Сестринский процесс при появлении проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения
9. Введение лекарственных средств ( «Солкосерил» в/и или в/в, лечебные повязки с применение солкосерил — геля или солкосерил -мази).
Сестринский диагноз: Риск появления опрелостей у тяжелобольных пациентов. Цели:
Краткосрочные: Опрелости не появятся при помощи ухода и лечения.
Долгосрочные: В результате обучения родственников, у пациента не будет опрелостей.
Характер сестринских вмешательств:
1. Обеспечить соблюдение личной гигиены.
2. Обеспечить обработку мест образования опрелостей (теплой водой, присыпкой или детским кремом — 2 раза в день).
3. Обеспечить смену нательного и постельного белья по необходимости.
4. Обучить пациента и его родственников правилам ухода за кожным покровом в складках.
Сестринский диагноз: Высокий риск падения, связанный с нарушением
Двигательной функции.
Цели:
Краткосрочные: Риска падения и получения травм не будет в связи с помощью медсестры. Долгосрочные: Пациент не получит травмы в результате падения за время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Выяснить двигательный потенциал пациента и использование им вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки, кресло).
2. С пути движения пациента убрать все предметы, мешающие передвижению.
3. Включить верхний и боковой свет в комнате, коридоре, туалете, душевой.
4. Создать возможность ночного освещения.
5. Обеспечить возможность максимального комфорта пациенту при пользовании индивидуальными предметами (тумбочка, до которой легко дотянуться, судно на специальной подставке).
6. Поддерживать пациента при передвижении его к месту назначения.
7. Исключить передвижение пациента по мокрому полу.
8. В ночное время обеспечить пациента судном или мочеприемником.
9. В определенных случаях (головокружение, слабость) осуществлять кормление пациента и выполнение гигиенических мероприятий в палате.
Сестринский диагноз: Зуд кожи в результате педикулеза. Цели:
Краткосрочные: Зуд кожи прекратится через 1 сутки с помощью лечения. Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд кожи во время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1 .Морально подготовить пациента, объяснить необходимость проведения процедуры и ее последовательность.
2. Провести обработку головы пациента одним из средств для борьбы с педикулезом.
3. Провести беседу с пациентом о правилах личной гигиены.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник: https://megalektsii.ru/s44151t3.html
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)
![Карта сестринского процесса при пролежнях образец заполнения</span>» width=»300″ height=»186″ class=»alignleft size-medium» /></p><table><tr><td><b>Сестринские вмешательства</b></td><td><b>Кратность</b></td></tr><tr><td>1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу</td><td>Ежедневно1 раз</td></tr><tr><td>2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:• 8- 10 ч. -положение Фаулера;• 10- 12 ч. -положение «на левом боку»;• 12-14 ч. -положение «на правом боку»;• 14- 16 ч. -положение Фаулера;• 16-18 ч. -положение Симса;• 18-20 ч. -положение Фаулера;• 20-22 ч. -положение «на правом боку»;• 22-24 ч. -положение «на левом боку»;• 0-2 ч. -положение Симса;• 2-4 ч. -положение «на правом боку»;• 4-6 ч. -положение «на левом боку»;• 6-8 ч. -положение Симса</td><td>Ежедневно12 раз</td></tr><tr><td>3. Обмывание загрязненных участков кожи</td><td>Ежедневно1 раз</td></tr><tr><td>4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)</td><td>Ежедневно12 раз</td></tr><tr><td>5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)</td><td>По индивидуальной программе</td></tr><tr><td>6. Определение количества съеденной пиши (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)</td><td>Ежедневно4 раза</td></tr><tr><td>7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:900 – 1300 ч. = 700 мл;1300 – I800 ч. = 500 мл;1800 – 2200 ч. = 300 мл</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>9. При недержании:• мочи — смена подгузников каждые 4 часа,• кала — смена подгузников немедленно после дефекации с бережной последующей гигиенической процедурой</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>10. При усилении болей — консультация врача</td><td>В течение дня</td></tr></table><p>Продолжение таблицы</p><table><tr><td><b>Сестринские вмешательства</b></td><td><b>Кратность</b></td></tr><tr><td>11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>12. Массаж кожи около участков риска</td><td>Ежедневно4 раза</td></tr><tr><td>13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности</td><td>В течение дня</td></tr></table><p>Выбор положения и их чередование могутизменяться в зависимости от заболеванияи состояния пациента.</p><h3>V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)</h3><table><tr><td><b>Сестринские вмешательства</b></td><td><b>Кратность</b></td></tr><tr><td>1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу</td><td>Ежедневно1 раз</td></tr><tr><td>2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:• 8- 10 ч. -положение «сидя»;• 10- 12 ч. -положение «на левом боку»;• 12-14 ч. -положение «на правом боку»;• 14- 16 ч. -положение «сидя»;• 16-18 ч. -положение Симса;• 18-20 ч. -положение «сидя»;• 20-22 ч. -положение «на правом боку»;• 22-24 ч. -положение «на левом боку»;• 0-2 ч. -положение Симса;• 2-4 ч. -положение «на правом боку»;• 4-6 ч. -положение «на левом боку»;• 6-8 ч. -положение СимсаЕсли пациент может быть перемещен (или перемещается самостоятельно с помощью вспомогательных средств), а также быть в кресле (инвалидной коляске), он может находится в положении «сидя» и в кровати.</td><td>Ежедневно12 раз</td></tr><tr><td>3. Обмывание загрязненных участков кожи</td><td>Ежедневно1 раз</td></tr></table><p>Продолжние таблицы</p><table><tr><td><b>Сестринские вмешательства</b></td><td><b>Кратность</b></td></tr><tr><td>4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)</td><td>Ежедневно12 раз</td></tr><tr><td>5. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания</td><td>По индивидуальной программе</td></tr><tr><td>6. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)</td><td>По индивидуальной программе</td></tr><tr><td>7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью вспомогательных средств</td><td>По индивидуальной программе</td></tr><tr><td>8. Определение количества съеденной пиши (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)</td><td>Ежедневно4 раза</td></tr><tr><td>9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:900 – 1300 ч. = 700 мл;1300 – I800 ч. = 500 мл;1800 – 2200 ч. = 300 мл</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>10. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента «сидя» (под стопы)</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>11. При недержании:• мочи — смена подгузников каждые 4 часа,• кала — смена подгузников немедленно после дефекации с бережной последующей гигиенической процедурой</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>12. При усилении болей — консультация врача</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>14. Массаж кожи около участков риска</td><td>Ежедневно4 раза</td></tr></table><p>Приложение 1</p><p>Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]</p><p>Источник: <code>https://studfile.net/preview/5568400/page:40/</code></p><h2>Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями. Учетная форма N 003-2/У</h2><p><img alt=](https://advokat25.ru/wp-content/uploads/2020/04/5e7d7573def402fce41dd5a1db1ff8d6-300x186.jpg)
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)
«__» __________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)
___________________ (подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
__________________ (подпись медсестры) __________________ (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).
_________________ (подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития
и стадии пролежней
——————————T——T—T—T—T—-T—-T—T—¬ ¦ Наименование ¦N п/п¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Масса тела ¦1 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Тип кожи ¦2 ¦0 ¦1 ¦1 ¦1 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Пол ¦3 ¦1 ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Возраст ¦4 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Особые факторы риска ¦5 ¦8 ¦5 ¦5 ¦2 ¦1 ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Недержание ¦6 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Подвижность ¦7 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Аппетит ¦8 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Неврологические расстройства¦9 ¦4 ¦5 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Обширное оперативное ¦10 ¦5 ¦ ¦ ¦Более 2 ч¦ ¦ ¦ ¦вмешательство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на столе ¦ ¦ ¦ ¦ниже пояса/ травма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-T—-+—+—+ ¦Лекарственная ¦11 ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—-
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов ________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом ____________________________ (подпись врача)
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
——————————————————————¬ ¦1. Утром по шкале Ватерлоу…….. баллов ¦ +—————————————————————-+ ¦2. Изменение положения, состояние постели (вписать) ¦ +——————————-T———————————+ ¦8 — 10 ч положение — ¦10 — 12 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦12 — 14 ч положение — ¦14 — 16 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦16 — 18 ч положение — ¦18 — 20 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦20 — 22 ч положение — ¦22 — 24 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦0 — 2 ч положение — ¦2 — 4 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦4 — 6 ч положение — ¦6 — 8 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание ¦ +—————————————————————-+ ¦4. Обучение пациента самоуходу ¦ ¦ (указать результат) ¦ +—————————————————————-+ ¦5. Обучение родственников самоуходу ¦ ¦ (указать результат) ¦ +—————————————————————-+ ¦6. Количество съеденной пищи в процентах: ¦ ¦ завтрак обед полдник ужин ¦ +—————————————————————-+ ¦7. Количество белка в граммах: ¦ +—————————————————————-+ ¦8. Получено жидкости: ¦ ¦ 9 — 13 ч мл 13 — 18 ч мл 18 — 22 ч мл ¦ +—————————————————————-+ ¦9. Поролоновые прокладки используются под: ¦ ¦ (перечислить) ¦ +—————————————————————-+ ¦10. Проведен массаж около участков раз ¦ +—————————————————————-+ ¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались: ¦ ¦ ¦ +—————————————————————-+ ¦12. Замечания и комментарии: ¦ ¦ ¦ L——————————————————————
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:
Подпись:
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у лежащего пациента)
—————————————————T—————¬ ¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦ +————————————————-+—————+ ¦1. Проведение текущей оценки риска развития ¦Ежедневно ¦ ¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦ ¦Ватерлоу ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦ ¦- 8 — 10 ч — положение Фаулера; ¦12 раз ¦ ¦- 10 — 12 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦- 12 — 14 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦- 14 — 16 ч — положение Фаулера; ¦ ¦ ¦- 16 — 18 ч — положение Симса; ¦ ¦ ¦- 18 — 20 ч — положение Фаулера; ¦ ¦ ¦- 20 — 22 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦- 22 — 24 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦- 0 — 2 ч — положение Симса; ¦ ¦ ¦- 2 — 4 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦- 4 — 6 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦- 6 — 8 ч — положение Симса ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦ ¦ ¦1 раз ¦ +————————————————-+—————+ ¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦ ¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦ +————————————————-+—————+ ¦5. Обучение родственников пациента технике пра- ¦По индивиду- ¦ ¦вильного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦ ¦ ¦рамме ¦ +————————————————-+—————+ ¦6. Определение количества съеденной пищи (коли- ¦Ежедневно ¦ ¦чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты¦4 раза ¦ ¦500 — 1000 мг в сутки) ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- ¦В течение дня ¦ ¦кости в сутки: ¦ ¦ ¦ с 9.00 — 13.00 ч — 700 мл; ¦ ¦ ¦ с 13.00 — 18.00 ч — 500 мл; ¦ ¦ ¦ с 18.00 — 22.00 ч — 300 мл ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦8. Использование поролоновых прокладок в зоне ¦В течение дня ¦ ¦участков риска, исключающих давление на кожу ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦9. При недержании: ¦В течение дня ¦ ¦ — мочи — смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦ ¦ — кала — смена подгузников немедленно после ¦ ¦ ¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦ ¦процедурой ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦10. При усилении болей — консультация врача ¦В течение дня ¦ +————————————————-+—————+ ¦11. Обучение пациента и поощрение его изменять ¦В течение дня ¦ ¦положение в постели (точки давления) с помощью ¦ ¦ ¦перекладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦12. Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦ ¦ ¦4 раза ¦ +————————————————-+—————+ ¦13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и ¦В течение дня ¦ ¦поощрение его выполнять их ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание ¦В течение дня ¦ ¦умеренной влажности ¦ ¦ L————————————————-+—————
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у пациента, который может сидеть)
—————————————————T—————¬ ¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦ +————————————————-+—————+ ¦1. Проводить текущую оценку риска развития ¦Ежедневно ¦ ¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦ ¦Ватерлоу ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦ ¦ 8 — 10 ч — положение «сидя»; ¦12 раз ¦ ¦ 10 — 12 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦ 12 — 14 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦ 14 — 16 ч — положение «сидя»; ¦ ¦ ¦ 16 — 18 ч — положение Симса; ¦ ¦ ¦ 18 — 20 ч — положение «сидя»; ¦ ¦ ¦ 20 — 22 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦ 22 — 24 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦ 0 — 2 ч — положение Симса; ¦ ¦ ¦ 2 — 4 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦ 4 — 6 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦ 6 — 8 ч — положение Симса. ¦ ¦ ¦Если пациент может быть перемещен (или переме- ¦ ¦ ¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных ¦ ¦ ¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦ ¦ ¦жет находиться в положении сидя и в кровати ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦ ¦ ¦1 раз ¦ +————————————————-+—————+ ¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦ ¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обучение родственников пациента технике правиль- ¦По индивиду- ¦ ¦ного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦ ¦ ¦рамме ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обучение пациента самостоятельному перемещению в ¦По индивиду- ¦ ¦кровати с помощью устройства для приподнимания ¦альной прог- ¦ ¦ ¦рамме ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обучение пациента технике безопасного самостоя- ¦По индивиду- ¦ ¦тельного перемещения с кровати в кресло с помощью¦альной прог- ¦ ¦других средств ¦рамме ¦ +————————————————-+—————+ ¦Определение количества съеденной пищи (количество¦Ежедневно ¦ ¦белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 — ¦4 раза ¦ ¦1000 мг в сутки) ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости ¦В течение дня ¦ ¦в сутки: ¦ ¦ ¦ с 9.00 — 13.00 ч — 700 мл; ¦ ¦ ¦ с 13.00 — 18.00 ч — 500 мл; ¦ ¦ ¦ с 18.00 — 22.00 ч — 300 мл ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦Использовать поролоновые прокладки, исключающие ¦В течение дня ¦ ¦давление на кожу под участки риска, в т.ч. в ¦ ¦ ¦положении пациента «сидя» (под стопы) ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦При недержании: ¦В течение дня ¦ ¦ — мочи — смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦ ¦ — кала — смена подгузников немедленно после ¦ ¦ ¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦ ¦процедурой ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦При усилении болей — консультация врача ¦В течение дня ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обучение пациента и поощрение его изменять поло- ¦В течение дня ¦ ¦жение в постели (точки давления) с помощью пере- ¦ ¦ ¦кладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦ ¦ ¦4 раза ¦ L————————————————-+—————
Источник: https://dogovor-obrazets.ru/%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B5%D1%86/%D0%9A%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B0/20733
Сестринские вмешательства при пролежнях
Дата добавления: 2016-11-23; просмотров: 3182 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Источник: https://lektsii.org/11-5466.html
