Карта сестринского процесса при пролежнях образец заполнения

Сестринский процесс при появлении проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения

Карта сестринского процесса при пролежнях образец заполнения</span>» width=»300″ height=»214″ class=»alignleft size-medium» /></p><p><strong>Этап: Обследование пациента.</strong></p><p><strong>Субъективные данные (жалобы пациента)</strong></p><p>— Боли или жжение в области поражения кожного покрова.</p><p>— Зуд кожи в результате педикулеза.</p><p>— Чувство неловкости из-за неприятного запаха, исходящего от стомы или тела.</p><p>— Трудность или невозможность самостоятельно сменить положение тела.</p><p>— Трудность или невозможность в осуществлении личной гигиены самостоятельно.</p><p>— Частые падения при передвижении.</p><p><strong>Объективные данные: (осмотр пациента)</strong></p><p>— Положение в постели.</p><p>— Визуальный осмотр кожных покровов в складках, местах появления пролежней.</p><p>— Состояние нижних конечностей.</p><p><strong>Факторы риска, приводящие к появлению проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения.</strong></p><p>1. Некачественный уход за тяжелобольными.</p><p>2. Пациенты с избыточной массой тела.</p><p>3. Пациенты с недержанием мочи.</p><p>4. Истощенные пациенты.</p><p>5. Пациенты с ОНМК, травмами.</p><p>7. Пациенты с повышенным АД и температурой.</p><p><strong>Возможные сестринские диагнозы:</strong></p><p>— Дефицит знаний о личной гигиене.</p><p>— Высокий риск развития пролежней.</p><p>— Пролежни 1,2,3 степени.</p><p>— Зуд кожи в результате педикулеза.</p><p>— Риск появления травмы в результате падения.</p><p><strong>Сестринский диагноз: Высокий риск развития пролежней. Цели:</strong></p><p>Краткосрочные: У пациента не образуются пролежни за 3 дня пребывания в стационаре. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за все время пребывания в стационаре.</p><p><strong>Характер сестринских вмешательств:</strong></p><p>1. Ежедневно проводить осмотр мест возможного появления пролежней.</p><p>2. Положить пациента на функциональную кровать и противопролежневый матрац.</p><p>3. Менять положение пациента через каждые 2 часа.</p><p>4. Проводить смену нательного и постельного белья ежедневно и по мере загрязнения.</p><p>5. Использовать поролоновые круги. Валики, подушки.</p><p>6. Следить за состоянием кожи в местах появления пролежней.</p><p>7. Кожу обмывать прохладной водой с жидким мылом, промокать мягким полотенцем, легко массажируя.</p><p>8. Обеспечить прием жидкости до 1,5 литров в сутки.</p><p>9. Обеспечить белковую пищу (до 120 гр в сутки).</p><p>10. Проводить туалет НПО после каждого акта дефекации и мочеиспускания.</p><p>11. Обучить родственников методам ухода для профилактики пролежней.</p><p><strong>Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни ) 1</strong></p><p><strong>Степени.</strong></p><p><strong>Цели:</strong></p><p>Краткосрочные: Пролежень уменьшится через 3 дня с помощью лечения. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за время пребывания в стационаре.</p><p><strong>Характер сестринских вмешательств:</strong></p><p>1. Менять положение пациента через каждые 1,5 -2 часа.</p><p>2. Менять нательное и постельное белье по мере загрязнения.</p><p>3. Расправлять складки на простыне и другом белье.</p><p>4. Подкладывать круги и валики.</p><p>5. Обрабатывать чистую кожу 10% раствором камфарного спирта.</p><p>6. Провести беседу с родственниками о способах профилактики пролежней.</p><p><strong>Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 2</strong></p><p><strong>Степени.</strong></p><p><strong>Цели:</strong></p><p>Краткосрочные: У пациента начнет восстанавливаться кожный покров через 3 дня при</p><p>помощи лечения.</p><p>Долгосрочные: У пациента не будет нарушения целостности кожного покрова во время.</p><p><strong>Характер сестринских вмешательств:</strong></p><p><strong>1</strong>. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.</p><p>2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.</p><p>3. Ежедневно менять асептическую повязку с активированным углем на месте повреждения.</p><p>4. Использовать мазь «Солкосерил».</p><p>5. Своевременно менять нательное и постельное белье.</p><p>6. Осматривать все участки возможного появления пролежней.</p><p>7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу и профилактики пролежней.</p><p>8. По назначению врача применять лекарственные средства и лечебные повязки.</p><p>9. Обеспечить применение физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ).</p><p><strong>Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 3</strong></p><p><strong>Степени.</strong></p><p><strong>Цели:</strong></p><p>Краткосрочные: У пациента уменьшится объем поражения кожи с.. .см до….см через 3 дня при помощи лечения.</p><p>Долгосрочные: У пациента восстановится целостность кожных покровов к моменту выписки из стационара.</p><p><strong>Характер сестринских вмешательств:</strong></p><p>1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.</p><p>2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.</p><p>3. Ежедневно менять асептическую повязку на месте повреждения.</p><p>4. Своевременно менять нательное и постельное белье.</p><p>5. Проводить дезодорирование помещения, применять воздушные фильтры.</p><p>6. Психологически поддерживать пациента.</p><p>7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу за пациентом.</p><p>8. Хирургическое лечение и применение мазей по назначению врача.</p><blockquote class=

9. Введение лекарственных средств ( «Солкосерил» в/и или в/в, лечебные повязки с применение солкосерил — геля или солкосерил -мази).

Сестринский диагноз: Риск появления опрелостей у тяжелобольных пациентов. Цели:

Краткосрочные: Опрелости не появятся при помощи ухода и лечения.

Долгосрочные: В результате обучения родственников, у пациента не будет опрелостей.

Характер сестринских вмешательств:

1. Обеспечить соблюдение личной гигиены.

2. Обеспечить обработку мест образования опрелостей (теплой водой, присыпкой или детским кремом — 2 раза в день).

3. Обеспечить смену нательного и постельного белья по необходимости.

4. Обучить пациента и его родственников правилам ухода за кожным покровом в складках.

Сестринский диагноз: Высокий риск падения, связанный с нарушением

Двигательной функции.

Цели:

Краткосрочные: Риска падения и получения травм не будет в связи с помощью медсестры. Долгосрочные: Пациент не получит травмы в результате падения за время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1. Выяснить двигательный потенциал пациента и использование им вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки, кресло).

2. С пути движения пациента убрать все предметы, мешающие передвижению.

3. Включить верхний и боковой свет в комнате, коридоре, туалете, душевой.

4. Создать возможность ночного освещения.

5. Обеспечить возможность максимального комфорта пациенту при пользовании индивидуальными предметами (тумбочка, до которой легко дотянуться, судно на специальной подставке).

6. Поддерживать пациента при передвижении его к месту назначения.

7. Исключить передвижение пациента по мокрому полу.

8. В ночное время обеспечить пациента судном или мочеприемником.

9. В определенных случаях (головокружение, слабость) осуществлять кормление пациента и выполнение гигиенических мероприятий в палате.

Сестринский диагноз: Зуд кожи в результате педикулеза. Цели:

Краткосрочные: Зуд кожи прекратится через 1 сутки с помощью лечения. Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд кожи во время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1 .Морально подготовить пациента, объяснить необходимость проведения процедуры и ее последовательность.

2. Провести обработку головы пациента одним из средств для борьбы с педикулезом.

3. Провести беседу с пациентом о правилах личной гигиены.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s44151t3.html

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)

Карта сестринского процесса при пролежнях образец заполнения</span>» width=»300″ height=»186″ class=»alignleft size-medium» /></p><table><tr><td><b>Сестринские вмешательства</b></td><td><b>Кратность</b></td></tr><tr><td>1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу</td><td>Ежедневно1 раз</td></tr><tr><td>2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:• 8- 10 ч. -положение Фаулера;• 10- 12 ч. -положение «на левом боку»;• 12-14 ч. -положение «на правом боку»;• 14- 16 ч. -положение Фаулера;• 16-18 ч. -положение Симса;• 18-20 ч. -положение Фаулера;• 20-22 ч. -положение «на правом боку»;• 22-24 ч. -положение «на левом боку»;• 0-2 ч. -положение Симса;• 2-4 ч. -положение «на правом боку»;• 4-6 ч. -положение «на левом боку»;• 6-8 ч. -положение Симса</td><td>Ежедневно12 раз</td></tr><tr><td>3. Обмывание загрязненных участков кожи</td><td>Ежедневно1 раз</td></tr><tr><td>4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)</td><td>Ежедневно12 раз</td></tr><tr><td>5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)</td><td>По индивидуальной программе</td></tr><tr><td>6. Определение количества съеденной пиши (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)</td><td>Ежедневно4 раза</td></tr><tr><td>7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:900 – 1300 ч. = 700 мл;1300 – I800 ч. = 500 мл;1800 – 2200 ч. = 300 мл</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>9. При недержании:• мочи — смена подгузников каждые 4 часа,• кала — смена подгузников немедленно после дефекации с бережной последующей гигиенической процедурой</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>10. При усилении болей — консультация врача</td><td>В течение дня</td></tr></table><p>Продолжение таблицы</p><table><tr><td><b>Сестринские вмешательства</b></td><td><b>Кратность</b></td></tr><tr><td>11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>12. Массаж кожи около участков риска</td><td>Ежедневно4 раза</td></tr><tr><td>13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности</td><td>В течение дня</td></tr></table><p>Выбор положения и их чередование могутизменяться в зависимости от заболеванияи состояния пациента.</p><h3>V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)</h3><table><tr><td><b>Сестринские вмешательства</b></td><td><b>Кратность</b></td></tr><tr><td>1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу</td><td>Ежедневно1 раз</td></tr><tr><td>2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:• 8- 10 ч. -положение «сидя»;• 10- 12 ч. -положение «на левом боку»;• 12-14 ч. -положение «на правом боку»;• 14- 16 ч. -положение «сидя»;• 16-18 ч. -положение Симса;• 18-20 ч. -положение «сидя»;• 20-22 ч. -положение «на правом боку»;• 22-24 ч. -положение «на левом боку»;• 0-2 ч. -положение Симса;• 2-4 ч. -положение «на правом боку»;• 4-6 ч. -положение «на левом боку»;• 6-8 ч. -положение СимсаЕсли пациент может быть перемещен (или перемещается самостоятельно с помощью вспомогательных средств), а также быть в кресле (инвалидной коляске), он может находится в положении «сидя» и в кровати.</td><td>Ежедневно12 раз</td></tr><tr><td>3. Обмывание загрязненных участков кожи</td><td>Ежедневно1 раз</td></tr></table><p>Продолжние таблицы</p><table><tr><td><b>Сестринские вмешательства</b></td><td><b>Кратность</b></td></tr><tr><td>4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)</td><td>Ежедневно12 раз</td></tr><tr><td>5. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания</td><td>По индивидуальной программе</td></tr><tr><td>6. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)</td><td>По индивидуальной программе</td></tr><tr><td>7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью вспомогательных средств</td><td>По индивидуальной программе</td></tr><tr><td>8. Определение количества съеденной пиши (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)</td><td>Ежедневно4 раза</td></tr><tr><td>9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:900 – 1300 ч. = 700 мл;1300 – I800 ч. = 500 мл;1800 – 2200 ч. = 300 мл</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>10. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента «сидя» (под стопы)</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>11. При недержании:• мочи — смена подгузников каждые 4 часа,• кала — смена подгузников немедленно после дефекации с бережной последующей гигиенической процедурой</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>12. При усилении болей — консультация врача</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений</td><td>В течение дня</td></tr><tr><td>14. Массаж кожи около участков риска</td><td>Ежедневно4 раза</td></tr></table><p>Приложение 1</p><p>Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]</p><p>Источник: <code>https://studfile.net/preview/5568400/page:40/</code></p><h2>Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями. Учетная форма N 003-2/У</h2><p><img alt=

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)

«__» __________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)

___________________ (подпись, Ф.И.О.),

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

__________________ (подпись медсестры) __________________ (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).

_________________ (подпись, Ф.И.О).

II. Лист сестринской оценки риска развития

и стадии пролежней

——————————T——T—T—T—T—-T—-T—T—¬ ¦ Наименование ¦N п/п¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Масса тела ¦1 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Тип кожи ¦2 ¦0 ¦1 ¦1 ¦1 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Пол ¦3 ¦1 ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Возраст ¦4 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Особые факторы риска ¦5 ¦8 ¦5 ¦5 ¦2 ¦1 ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Недержание ¦6 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Подвижность ¦7 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Аппетит ¦8 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Неврологические расстройства¦9 ¦4 ¦5 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+ ¦Обширное оперативное ¦10 ¦5 ¦ ¦ ¦Более 2 ч¦ ¦ ¦ ¦вмешательство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на столе ¦ ¦ ¦ ¦ниже пояса/ травма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ +—————————-+——+—+—+—+—-T—-+—+—+ ¦Лекарственная ¦11 ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—-

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов ________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия 1 2 3 4

Согласовано с врачом ____________________________ (подпись врача)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

——————————————————————¬ ¦1. Утром по шкале Ватерлоу…….. баллов ¦ +—————————————————————-+ ¦2. Изменение положения, состояние постели (вписать) ¦ +——————————-T———————————+ ¦8 — 10 ч положение — ¦10 — 12 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦12 — 14 ч положение — ¦14 — 16 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦16 — 18 ч положение — ¦18 — 20 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦20 — 22 ч положение — ¦22 — 24 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦0 — 2 ч положение — ¦2 — 4 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦4 — 6 ч положение — ¦6 — 8 ч положение — ¦ +——————————-+———————————+ ¦3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание ¦ +—————————————————————-+ ¦4. Обучение пациента самоуходу ¦ ¦ (указать результат) ¦ +—————————————————————-+ ¦5. Обучение родственников самоуходу ¦ ¦ (указать результат) ¦ +—————————————————————-+ ¦6. Количество съеденной пищи в процентах: ¦ ¦ завтрак обед полдник ужин ¦ +—————————————————————-+ ¦7. Количество белка в граммах: ¦ +—————————————————————-+ ¦8. Получено жидкости: ¦ ¦ 9 — 13 ч мл 13 — 18 ч мл 18 — 22 ч мл ¦ +—————————————————————-+ ¦9. Поролоновые прокладки используются под: ¦ ¦ (перечислить) ¦ +—————————————————————-+ ¦10. Проведен массаж около участков раз ¦ +—————————————————————-+ ¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались: ¦ ¦ ¦ +—————————————————————-+ ¦12. Замечания и комментарии: ¦ ¦ ¦ L——————————————————————

Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у лежащего пациента)

—————————————————T—————¬ ¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦ +————————————————-+—————+ ¦1. Проведение текущей оценки риска развития ¦Ежедневно ¦ ¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦ ¦Ватерлоу ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦ ¦- 8 — 10 ч — положение Фаулера; ¦12 раз ¦ ¦- 10 — 12 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦- 12 — 14 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦- 14 — 16 ч — положение Фаулера; ¦ ¦ ¦- 16 — 18 ч — положение Симса; ¦ ¦ ¦- 18 — 20 ч — положение Фаулера; ¦ ¦ ¦- 20 — 22 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦- 22 — 24 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦- 0 — 2 ч — положение Симса; ¦ ¦ ¦- 2 — 4 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦- 4 — 6 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦- 6 — 8 ч — положение Симса ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦ ¦ ¦1 раз ¦ +————————————————-+—————+ ¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦ ¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦ +————————————————-+—————+ ¦5. Обучение родственников пациента технике пра- ¦По индивиду- ¦ ¦вильного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦ ¦ ¦рамме ¦ +————————————————-+—————+ ¦6. Определение количества съеденной пищи (коли- ¦Ежедневно ¦ ¦чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты¦4 раза ¦ ¦500 — 1000 мг в сутки) ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- ¦В течение дня ¦ ¦кости в сутки: ¦ ¦ ¦ с 9.00 — 13.00 ч — 700 мл; ¦ ¦ ¦ с 13.00 — 18.00 ч — 500 мл; ¦ ¦ ¦ с 18.00 — 22.00 ч — 300 мл ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦8. Использование поролоновых прокладок в зоне ¦В течение дня ¦ ¦участков риска, исключающих давление на кожу ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦9. При недержании: ¦В течение дня ¦ ¦ — мочи — смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦ ¦ — кала — смена подгузников немедленно после ¦ ¦ ¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦ ¦процедурой ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦10. При усилении болей — консультация врача ¦В течение дня ¦ +————————————————-+—————+ ¦11. Обучение пациента и поощрение его изменять ¦В течение дня ¦ ¦положение в постели (точки давления) с помощью ¦ ¦ ¦перекладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦12. Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦ ¦ ¦4 раза ¦ +————————————————-+—————+ ¦13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и ¦В течение дня ¦ ¦поощрение его выполнять их ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание ¦В течение дня ¦ ¦умеренной влажности ¦ ¦ L————————————————-+—————

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у пациента, который может сидеть)

—————————————————T—————¬ ¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦ +————————————————-+—————+ ¦1. Проводить текущую оценку риска развития ¦Ежедневно ¦ ¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦ ¦Ватерлоу ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦ ¦ 8 — 10 ч — положение «сидя»; ¦12 раз ¦ ¦ 10 — 12 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦ 12 — 14 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦ 14 — 16 ч — положение «сидя»; ¦ ¦ ¦ 16 — 18 ч — положение Симса; ¦ ¦ ¦ 18 — 20 ч — положение «сидя»; ¦ ¦ ¦ 20 — 22 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦ 22 — 24 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦ 0 — 2 ч — положение Симса; ¦ ¦ ¦ 2 — 4 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦ ¦ 4 — 6 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦ ¦ 6 — 8 ч — положение Симса. ¦ ¦ ¦Если пациент может быть перемещен (или переме- ¦ ¦ ¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных ¦ ¦ ¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦ ¦ ¦жет находиться в положении сидя и в кровати ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦ ¦ ¦1 раз ¦ +————————————————-+—————+ ¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦ ¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обучение родственников пациента технике правиль- ¦По индивиду- ¦ ¦ного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦ ¦ ¦рамме ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обучение пациента самостоятельному перемещению в ¦По индивиду- ¦ ¦кровати с помощью устройства для приподнимания ¦альной прог- ¦ ¦ ¦рамме ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обучение пациента технике безопасного самостоя- ¦По индивиду- ¦ ¦тельного перемещения с кровати в кресло с помощью¦альной прог- ¦ ¦других средств ¦рамме ¦ +————————————————-+—————+ ¦Определение количества съеденной пищи (количество¦Ежедневно ¦ ¦белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 — ¦4 раза ¦ ¦1000 мг в сутки) ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости ¦В течение дня ¦ ¦в сутки: ¦ ¦ ¦ с 9.00 — 13.00 ч — 700 мл; ¦ ¦ ¦ с 13.00 — 18.00 ч — 500 мл; ¦ ¦ ¦ с 18.00 — 22.00 ч — 300 мл ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦Использовать поролоновые прокладки, исключающие ¦В течение дня ¦ ¦давление на кожу под участки риска, в т.ч. в ¦ ¦ ¦положении пациента «сидя» (под стопы) ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦При недержании: ¦В течение дня ¦ ¦ — мочи — смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦ ¦ — кала — смена подгузников немедленно после ¦ ¦ ¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦ ¦процедурой ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦При усилении болей — консультация врача ¦В течение дня ¦ +————————————————-+—————+ ¦Обучение пациента и поощрение его изменять поло- ¦В течение дня ¦ ¦жение в постели (точки давления) с помощью пере- ¦ ¦ ¦кладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦ +————————————————-+—————+ ¦Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦ ¦ ¦4 раза ¦ L————————————————-+—————

Источник: https://dogovor-obrazets.ru/%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B5%D1%86/%D0%9A%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B0/20733

Сестринские вмешательства при пролежнях

Карта сестринского процесса при пролежнях образец заполнения</span>» width=»300″ height=»225″ class=»alignleft size-medium» /></p><td> ⇐ Предыдущая123Следующая ⇒<table><tr><td> Таблица 1.<p> Стадии пролежней</td></tr><tr><td> Стадия</td><td> Признаки</td><td> Сестринские вмешательства</td></tr><tr><td> 1 — стадия пятна</td><td> стойкая гиперемия, не проходящая после сдавливания; целостность кожи не нарушена</td><td> · обработка мазью солкосерил, эрол для заживления кожи; · гелевые биокклюзионные повязки (комфил-плюс) для поддержания необходимой влажности кожи, уменьшения трения; · солкосерил внутримышечно или внутривенно (по назначению врача)</td></tr><tr><td> 2 стадия — пузырей</td><td> на фоне стойкой гиперемии — поверхностное нарушение целостности кожи с отслойкой эпидермиса</td><td> · обработка краев пузырей бриллиантовым зеленым; · промывание пролежня большим количеством физ. раствора или дистиллированной водой; · биокклюзионные повязки с солкосерилом для улучшения процессов регенерации, системное лечение солкосерилом (по назначению врача)</td></tr><tr><td> 3 стадия — язв</td><td> Полное разрушение (некроз) всех слоев кожи, формирование язвы с жидкими выделениями</td><td> · хирургическое удаление некротизированной ткани; · повязки на рану; · обезболивание; · ферментные мази, повязки (ируксол, мультиферм); · системное лечение солкосерилом (по назначению врача)</td></tr><tr><td> 4 стадия</td><td> Поражение всех слоев мягких тканей вплоть до кости</td><td> •см. 3 стадию</td></tr></table><p><strong>Сестринские вмешательства по профилактике пролежней</strong></p><p>Если вовремя начать – в 95 % можно избежать:</p><p><i>1. Уменьшить давление на участки костных выступов:</i></p><p>o использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;</p><p>o использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;</p><p>o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;</p><p>o стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;</p><p>o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;</p><p>o каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;</p><p>o применять подушки, валики из поролона под суставы;</p><blockquote><p>o поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).</p></blockquote><p><i>2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:</i></p><p>o правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;</p><p>o правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;</p><p>o осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;</p><p>o заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;</p><p>o исключить массаж над костными выступами.</p><p><i>3. Проводить оценку состояния кожи:</i></p><p>o осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;</p><p>o при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;</p><p>o при потливости использовать присыпку.</p><p><i>4. Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:</i></p><p>o не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;</p><p>o использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;</p><p>o подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;</p><p>o при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.</p><p><i>5. Следить за состоянием постели и нательного белья:</i></p><p>o исключить неровный матрац или щит;</p><p>o не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;</p><p>o регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;</p><p>o стряхивать крошки после кормления пациента;</p><p>o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.</p><p><i>6. Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:</i></p><p>o достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);</p><p>o жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).</p><p><i>7. Обучить родственников уходу за пациентом.</i></p><p><strong>Опрелости</strong></p><p><strong>Опрелости</strong> — воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.</p><p><strong>Факторы риска:</strong></p><p>· повышенная потливость пациента;</p><p>· жаркий микроклимат в помещении;</p><p>· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;</p><p>· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.</p><p><strong>Места возможного образования опрелостей:</strong></p><p>· под молочными железами у женщин;</p><p>· паховые складки;</p><p>· подмышечные впадины;</p><p>· паховые складки</p><p>· межпальцевые промежутки;</p><p> ⇐ Предыдущая123Следующая ⇒</p><blockquote class=

Дата добавления: 2016-11-23; просмотров: 3182 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Источник: https://lektsii.org/11-5466.html

Advokat25
Добавить комментарий