Образец заявления об обязательном страховании гражданской ответственности

Приложение 2. Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта)

Образец заявления об обязательном страховании гражданской ответственности</span>» width=»300″ height=»139″ class=»alignleft size-medium» /></p><p>Приложение 2<br />к Положению Банка Россииот 28 декабря 2016 года N 574-П»О правилах обязательногострахования гражданской ответственностивладельца опасного объекта за причинение</p><p>вреда в результате аварии на опасном объекте»</p><p> об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для опасного производственного объекта) от «_____»______________20____г.I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)1. Страхователь__________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)___________________________________ _____________________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или предпринимателя) индивидуального предпринимателя)___________________________________________ ___________ _________________(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)2. Адрес (место нахождения) страхователя_____________________________________________________ ________________________________________ ___________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)__________________________ _____________ ____________ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)_________________________________________________________________________3. Руководитель страхователя — юридического лица_________________________ (инициалы, фамилия, должность)_________________________________________________________________________</p><table><tr><td>4. Реквизиты</td><td>ИНН</td><td>ОКПО</td><td>ОКВЭД</td></tr><tr><td>КПП</td><td>ОГРН</td></tr><tr><td>Расчетный счет</td><td>Корреспондентский счет</td></tr><tr><td>Банк</td><td>БИК</td></tr><tr><td>5. Контактная информация лица, ответственного за страхование</td><td>Инициалы, фамилия</td></tr><tr><td>адрес электронной почты</td><td>номер контактного телефона</td></tr></table><p> Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии сФедеральным законом «Об обязательном страховании гражданскойответственности владельца опасного объекта за причинение вреда врезультате аварии на опасном объекте» на срок с «____»___________20____г.по «_____»______________20____г. /-\Страховая премия уплачивается: единовременно | | \-/ /-\ в рассрочку 2 платежами | | \-/ /-\ в рассрочку 4 платежами | | \-/ II. Сведения об опасном производственном объекте /-\1. Владелец: Владельцем является страхователь \-/ /-\ | | Владельцем является (являются) иное лицо (иные \-/ лица) (указать)Владелец 1_______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)____________________________________ ____________________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или предпринимателя) индивидуального предпринимателя)____________________________________________ ____________ _______________(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)Адрес (место нахождения) владельца:____________________ ________________________________________ ___________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)__________________________ _____________ ____________ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Владелец 2_______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)_____________________________________ ___________________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или предпринимателя) индивидуального предпринимателя)____________________________________________ ___________ ________________(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)лица либо документ, удостоверяющий личностьиндивидуального предпринимателя)Адрес (место нахождения) владельца:____________________ ________________________________________ ___________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)__________________________ _____________ ____________ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Наименование опасного производственного объекта________________________________________________________________________________________________3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности(далее — декларация) предусматривается:3.1. укажите следующие сведения:</p><table><tr><td>дата утверждения декларации</td></tr><tr><td>регистрационный номер декларации</td></tr><tr><td>срок действия декларации (при его установлении)</td></tr><tr><td>наименование организации, разработавшей декларацию</td></tr></table><p> 3.2. отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате авариина опасном производственном объекте/-\ /-\ /-\| | более 3000 человек | | от 151 до 300 человек | | иное_________\-/ \-/ \-/ (указать)/-\ /-\| | от 1501 до 3000 человек | | от 76 до 150 человек\-/ \-//-\ /-\| | от 301 до 1500 человек | | от 11 до 75 человек\-/ \-/4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, тоотметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасныйпроизводственный объект: /-\ 4.1. шахты угольной промышленности | | \-/ 4.2. опасный производственный объект химической, /-\ нефтехимической и нефтеперерабатывающей | | промышленности, спецхимии \-/ /-\ 4.3. сети газопотребления и газоснабжения | | (газораспределения), в том числе межпоселковые \-/ /-\ 4.4. иные опасные производственные объекты | | \-/5. Данные о регистрации опасного производственного объекта:</p><table><tr><td>дата регистрации опасного производственного объекта</td></tr><tr><td>регистрационный номер в государственном реестре опасного производственного объекта</td></tr></table><p> 6. Адрес (место нахождения) опасного производственного объекта:_______________ ___________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)___________________________ ____________________ __________ _____________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)_________________________________________________________________________7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовыеобозначения в соответствии с картой учета опасного производственногообъекта в государственном реестре опасных производственных объектов (приналичии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасныйпроизводственный объект, подготовленным для регистрации опасныхпроизводственных объектов в государственном реестре опасныхпроизводственных объектов в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации о промышленной безопасности)____________________________________________________________________________________________________________8. Класс опасности опасного производственного объекта (числовоеобозначение в соответствии с картой учета опасного производственногообъекта в государственном реестре опасных производственных объектов (приналичии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасныйпроизводственный объект, подготовленным для регистрации опасныхпроизводственных объектов в государственном реестре опасныхпроизводственных объектов в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации о промышленной безопасности)___________________________________9. Численность наибольшей работающей смены опасного производственногообъекта (не заполняется для опасного производственного объекта,обладающего только одним признаком опасности — использование стационарноустановленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов в метрополитенах,канатных дорог, фуникулеров)_____________________________________________III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии1. Количество аварий (инцидентов) на опасном производственном объекте запоследние 5 лет</p><table><tr><td>Дата аварии (инцидента)</td><td>Дата страхового случая</td><td>Описание</td><td>Причина</td><td>Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)</td><td>Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя</td><td>Размер страховой выплаты</td></tr></table><p> 2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиесяна стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либообстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии позаявленному страхованию: /-\ /-\ да нет \-/ \-/При ответе «да» приведите подробности_____________________________________________________________________________________________________________3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданскойответственности владельца опасного объекта за причинение вреда врезультате аварии на опасном объекте_______________________ ________________ ________________________________ (серия) (номер) (наименование страховщика)4. Дополнительные сведения_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Приложения к заявлению:</p><table><tr><td>N</td><td>наименование документа</td><td>отметка о наличии (да или нет)</td></tr></table><p>Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.</p><p> Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования.</p><blockquote class=

Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов.

Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

Страхователь ________________________ (________________________) (личная подпись) (инициалы, фамилия)М.П. (при наличии) «___»______________20____Г. (дата заполнения заявления)5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

Наименование опасного производственного объектаКод вида опасного производственного объектаСтраховая суммаБазовая ставкаКоэффициенты* страховых тарифовСтраховой тарифСтраховая премия

Выдан страховой полис обязательного страхования___________ _________ (серия) (номер) Особые отметки_______________________________________________________________________________________________________________________________Страховщик _______________ ___________________________(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия подпись) уполномоченного лица)Адрес (место нахождения)__________________________________________________________________________________________________________________________БИКИННКППОКПО «____»_____________20___г. ______________________________

* — коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

— коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

Источник: https://base.garant.ru/71635796/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/

«В СПАО «РЕСО-Гарантия» от в лице _ действующего на основании _ Заявление* об обязательном страховании гражданской …»

Образец заявления об обязательном страховании гражданской ответственности</span>» width=»300″ height=»225″ class=»alignleft size-medium» /></p><p>В СПАО «РЕСО-Гарантия» от ______________________________________________</p><p>в лице ___________________________________________________________________</p><p>действующего на основании _______________________________________________</p><p>Заявление* об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта</p><p>за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте</p><p>(для опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)</p><p>I.</p><p><strong>Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива):</strong></p><p>1.Страхователь: _________________________________________________________________________________________</p><p>(полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) Дата рождения индивидуального предпринимателя: _______________________</p><p>ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя: ________________________________________</p><p>Свидетельство о регистрации юридического лица, либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя, серия: __________________ ; номер: _______________________________________________</p><p>2. Адрес места нахождения страхователя: индекс _______________ ; государство, республика край, область:</p><p>________________________________________ ; район _______________________________________________</p><blockquote><p>населенный пункт __________________________________ ; улица _____________________________________;</p></blockquote><p>дом _____ ; корпус _______ ; квартира _______.</p><p>3. Руководитель страхователя – юридического лица (ф.и.о., должность): ________________________________</p><p>_______________________________________________________________________________________________</p><p>4. Реквизиты:</p><p><strong>ИНН: ОКПО: ОКВЭД:</strong></p><p><strong>КПП: ОГРН:</strong></p><p><strong>Р/с: К/с:</strong></p><p><strong>Банк:</strong></p><p><strong>БИК:</strong></p><p>5. Контактная информация лица, ответственного за страхование (ф.и.о. контактный телефон, e-mail):</p><blockquote class=

______________________________________________________________________________________________

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте» на срок с «___» _________________ 201_ г. по «___» _______________ 201_ г.

Страховая премия уплачивается: единовременно ; в рассрочку 2 платежами ; в рассрочку 4 платежами

II. Сведения об опасном объекте:

1. Владелец: владельцем является страхователь ; владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а), укажите:

** владелец 1: _________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) Дата рождения индивидуального предпринимателя: _______________________

ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя: ________________________________________

Свидетельство о регистрации юридического лица, либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя (серия, номер): ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения владельца: индекс _________ ; государство, республика край ___________________

_______________________________ ; район _________________________________________ ; населенный пункт _________________________ ; улица ___________________________;дом ___ ; корпус __; квартира __.

владелец 2: ____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) Дата рождения индивидуального предпринимателя: _______________________

ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя: ________________________________________

Свидетельство о регистрации юридического лица, либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя (серия, номер): ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения владельца: : индекс _________ ; государство, республика край ___________________

_______________________________ ; район _________________________________________ ; населенный «___» ____________ 201_ г. Страхователь: ________________ / _________________________________/ 1 М.П.

(дата заполнения заявления) (подпись) (ф.и.о.) пункт _________________________ ; улица ___________________________;дом ___ ; корпус __; квартира __.

2. Наименование опасного объекта _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности (далее – декларация) предусматривается:

а) укажите следующие сведения:

дата утверждения декларации регистрационный номер декларации срок действия декларации (при его установлении) наименование организации, разработавшей декларацию

б) отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном объекте:

более 3000 человек от 301 до 1500 человек от 76 до 150 человек иное, укажите: _______ от 1501 до 3000 человек от 151 до 300 человек от 11 до 75 человек

4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то отметьте знаком (V) к какой из указанных категорий относится опасный производственный объект:

а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности:

б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые:

в) иные опасные объекты:

5. Данные о регистрации опасного производственного объекта:

дата регистрации опасного производственного объекта регистрационный номер в государственном реестре опасного производственного объекта

6. Адрес места нахождения опасного объекта: индекс ________ ; республика, край, область _____________________________________; район ___________________________; населенный пункт ______________________________ ; улица _________________________; дом __ ; корпус __; кв.__.

7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного объекта): ___ / ___ / ___ / ___ /.

8. Тип опасного производственного объекта (числовые обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного объекта): ________

9. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (не заполняется для опасного объекта, обладающего только одним признаком опасности – использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров) : ______________________________________.

–  –  –

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: Да, Нет;

При ответе «Да» приведите подробности: _____________________________________________________________________

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте: серия, _________________ ;

номер _______________________; наименование страховщика: ________________________________________

4. Дополнительные сведения (п. 4.1. и 4.2.

обязательные к заполнению, если объект отностится к категории «Опасные производственные объекты химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности, а также других взрывопожароопасных и вредных производств» в соответсии с Приказом 168 от 07.04.2011г. Федеральной «___» ____________ 201_ г. Страхователь: ________________ / _________________________________/ 2 М.П.

(дата заполнения заявления) (подпись) (ф.и.о.) службы по экологическому, технологическому и атомному надзору и владелец которого исполнил обязанность по прохождению процедуры регистрации/перерегистрации объекта в государственном реестре опасных производственных объектов после 19 марта 2013 в соответствии с действующим законодательством РФ в области промышленной безопаснотси:

4.1. обращение на опасном производственном объекте токсичных и высокотоксичных веществ в соответствии с Приложением №1 к Федеральному закону от 21.07.1997 N 116-ФЗ: Да, Нет;

Источник: http://os.x-pdf.ru/20yuridicheskie/635614-1-v-spao-reso-garantiya-lice-deystvuyuschego-osnovanii-zayavlenie-obya.php

Advokat25
Добавить комментарий